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体检查出亚临床甲减，要治疗？

　　亚临床甲状腺功能减退（SH）一种常见的甲状腺疾病，尤其是中老年人群。患者促甲状腺激素（TSH）水平升高而甲状腺激素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）水平正常。在大多数情况下，SH患者没有症状，因此诊断主要依据实验室结果。由于亚临床甲状腺功能减退通常无症状且甲状腺激素水平正常，因此很容易被忽视。

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　　由于甲状腺激素水平正常，TSH水平代偿性升高，因此会刺激甲状腺生成足够量的甲状腺激素。该病症最终会进展为临床甲减，主要特征为TSH值升高，而甲状腺激素水平下降。

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　　亚临床甲状腺功能减退症及其临床意义

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　　临床甲减和甲状腺激素水平的减低与心血管风险增加有关，但是SH甲状腺激素水平正常是否不存在相关性呢？

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　　TSH值高于4.0 mU/l表明水平升高，根据增高程度可分为轻度（4.0-10.0 mU/l）或重度（＞10.0 mU/l）。有研究表明，大多数SH患者（74%）的TSH水平介于5.1-10.0 mU/l而26%的患者TSH水平高于10 mU/l。只要这种激素超过界限值则甲状腺激素便不足以维持正常的甲状腺功能状态。SH通常是无症状的，但一些患者仍可出现提示甲状腺功能减退的症状。最常见的症状是皮肤干燥、记忆力差、思维减慢、肌无力和肌肉痉挛、面部肿胀和眶周水肿、疲劳、声音嘶哑、声音低沉及便秘等。

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　　另外，一些研究还表明SH可能与心血管疾病（CVD）、情绪障碍和认知功能障碍以及神经肌肉功能受损有关。

　　亚临床与临床甲状腺功能减退

　　SH是一种常见于女性、老年人和碘 入量较高地区的疾病。成年人群患病率从4%-10%不等，如果碘 入量增加则可达到24%。80%的SH患者抗甲状腺抗体浓度增加，这意味着大部分患者存在自身免疫问题。

　　SH可朝着临床甲减的发展方向进展。一项前瞻性研究纳入82例TSH值增加女性，10年随访显示28%的参与者进展为临床甲减（TSH＞20 mU/l且游离T4降低），68%的参与者仍为SH状态，4%的参与者甲状腺功能恢复至正常状态。

　　亚临床甲状腺功能减退症的治疗

　　有关SH是否需要替代治疗的问题已经争论了20多年。根据预防服务工作小组的相关报告，在7项探究SH治疗对血脂参数影响的研究中，6项研究结果表明，SH的治疗不会导致脂质参数的改善。一些研究则分析了左旋甲状腺素治疗对SH患者心脏结构及功能的影响。结果显示， 伴有左心室舒缩功能障碍的SH患者经过左旋甲状腺素治疗心血管功能得到一定程度的改善。

　　值得注意的是，左旋甲状腺素治疗最常见的不良后果是亚临床甲亢的发生。一些案例可发生医源性甲状腺功能亢进症。研究显示，10%-33%接受左旋甲状腺治疗的患者TSH低于正常水平，其中超过一半的患者TSH低于0.1 m/L。

　　其他左旋甲状腺素相关的副作用可能涉及骨骼和心脏的影响。但在左旋甲状腺素抑制TSH对骨密度的影响研究中并未得出这种治疗可导致骨质疏松症风险增加的具体结论。

　　何时开始治疗？

　　SH被认为是一种轻微的疾病，可能会对健康产生影响，而左旋甲状腺素替代治疗可能对某些患者有益。对于大部分TSH介于4.0-10.0 mU/l且存在轻微代谢和生理紊乱的患者开始替代治疗通常是不合理的。正确的做法为对这些患者每6-12个月进行一次严格的监测和控制。

　　临床医生应根据具体情况作出决定，特别是患者为吸烟人群并且伴有其他心血管疾病危险因素（高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、肾功能衰竭等）。对于TSH介于4-10.0 mU/l的患者，是否需要治疗可参考以下情况：①年轻、甲状腺相对大且甲状腺自身抗体阳性者需要治疗；②吸烟者需要治疗，因为吸烟是SH向临床甲减发展的一项危险因素；③存在双向精神失常者需要治疗，因为SH可加重精神失常症状；④冠心病伴甲状腺自身抗体阴性者不宜替代治疗，但需要监测TSH，定期随访观察，如有病情进展则必须治疗；⑤儿童青少年、妊娠及不育的妇女需要治疗。

　　对于存在TpO抗体、伴有提示有甲状腺功能减退的症状、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加、结节状或弥漫性甲状腺肿大、妊娠期或伴有排卵障碍不孕症的患者可考虑治疗。目前大家推荐的经验符合以下三项指标就需要治疗：高胆固醇血脂；血清TSH＞10.0 mU/l；甲状腺自身抗体阳性。

　　左旋甲状腺素治疗的初始剂量通常为25-75 ug/天，这一治疗剂量足以使SH患者的TSH水平恢复至正常。对于青年和中年患者，治疗剂量应谨慎增加直到TSH达到理想范围。

　　妊娠期亚临床甲减：左甲状腺素钠片用不用？

　　据 NEJM 研究表明，妊娠期亚临床甲减患者服用左甲状腺素并不能改善子代的认知功能。

　　那么问题来了：妊娠期亚临床甲减，左甲状腺素到底要不要用？

　　我们来看看中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会共同编撰的妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（2012年版）和 2017年1月6日，甲状腺协会（ATA）发布的最新妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南是怎么看的。

　　一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准

　　我国指南：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）（A级推荐）。

　　二、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值的推荐

　　1. 我国指南

　　本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值。其制定方法采取临床生化研究院推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th（A级推荐）。

　　2. 2011年ATA指南

　　首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期（妊娠1-12周）0.1-2.5 m IU /L、T2期（妊娠13-27周）0.2-3.0 m IU /L、T3期（妊娠28-40周）0.3-3.0 m IU /L。

　　3. 2017年ATA指南

　　妊娠期特异的TSH参考范围定义如下：如果可以，各医院/实验室应该定义自己的人群和妊娠三期特异的TSH范围，能够代表该地区的典型人群。如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特异的TSH参考范围，并使用类似的TSH检测方法。（强推荐，高质量证据）。

　　如果无法得出内部或可借鉴的妊娠期特异的TSH参考范围，或许可以使用-4.0mU/L作为上限。（强推荐，中等质量证据）。

　　三、妊娠期亚临床甲减：到底用不用左甲状腺素钠？

　　1. 我国指南

　　妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。

　　但是由于循证医学的证据不足，对于TpOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗（I级推荐）。

　　对于TpOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4（左旋甲状腺素）治疗（B级推荐）。

　　2. 2017年ATA指南

　　（1）对以下人群不推荐使用L-T4：TpOAb阴性，TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时，<4.0 mU /L）(强推荐，高质量证据)。

　　（2）对以下人群推荐使用L-T4：TpOAb阳性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限（强推荐，中等质量证据）；TpOAb阴性，TSH>10.0mU/L（强推荐，低质量证据）。

　　（3）对以下人群或许可以考虑使用L-T4：TpOAb阳性，TSH小于妊娠期特异参考范围上限，但>2.5 mU/L（弱推荐，中等质量证据）；TpOAb阴性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限，但<10.0mU/L（弱推荐，低质量证据）。

　　妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。咨询了我院检验科得知我院没有建立自己的妊娠期参考值，从我国指南推荐的国内3个单位（中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院、青浦交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）建立的4组妊娠妇女血清TSH参考值来进行比较，差别还是挺大的，显著高于2011年ATA指南推荐的上限。

　　鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。

　　不难发现，国内外指南及最新的 NEJM 研究在这个问题上的观点出入还是挺大的。我们在追寻真理的路上，总难免是要经受不断的考验与校正的。

　　从目前有限投票结果来看，目前国内同行绝大多数仍支持妊娠期亚临床甲减使用左甲状腺素钠片，毕竟国内的指南对 TpOAb 阳性的情况时是明确的推荐建议。

　　这与大家考虑到“妊娠期亚临床甲减会增加不良妊娠结局”不无关系。虽然 NEJM 研究表明左甲状腺素钠不能改善后代认知功能，但却没有提及到其他不良妊娠结局的改善情况如何。

　　另外，NEJM 的研究表明妊娠期亚临床甲减使用左甲状腺素钠片并不能改变子代的认知功能（随访 5 年），但目前该研究存在一定的缺陷：

　　（1）胎儿在孕期 12 至 18 周开始产生甲状腺素，而入选者在进入研究随机分配时，亚临床甲减试验中的孕妇平均孕期 16.7 周；（2）该研究人群为非亚洲人群。

　　即便如此，我们对 NEJM 的这项研究也不能忽视。

　　临床中，按照我国指南推荐建议，对既不建议也不推荐的情况时，要多多参考患者其他方面的情况（如本院尚未建立自己的妊娠期 TSH 参考值，那么应参考临近已有的参考值并抓紧建立），如是否有其他病症、是否高危产妇、是否过度忧虑等，综合把控做决定。多和患者做好沟通，了解患者自身意愿情况也是一个不错的切入口。

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