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11床来了个糖尿病孕妇，主任教我这样诊治！（下）｜ 主任查房

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　　主任查房第4期，妊娠期糖尿病来咯！以后大查房就不用担心了！

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　　病例回顾

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　　患者女，40岁，因“妊娠27周，发现血糖升高3天”入院。3天前患者在外院行75g OGTT提示：空腹血糖6.06mmol/L，OGTT 1小时10.6mmol/L，OGTT 2小时8.6mmol/L，目前无糖尿病典型症状，自行饮食、运动控制血糖。既往体健，孕1产1。患者父亲患有“2型糖尿病”。

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　　查体：

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　　孕前体重50kg，体重65kg，身高155cm，心率96次/分，无其它阳性体征。

　　辅助检查：

　　血、粪常规未见异常，尿常规示尿酮2+，尿糖阴性，随机血糖8.6mmol/L，糖尿病自身抗体阴性，血C肽空腹3.5ng/ml，2小时9.6ng/ml，糖化血红蛋白5.6%，肝肾功能、血脂全套未见异常。

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　　早孕期过后、进入中期妊娠是妊娠糖尿病（GDM）患者进行运动的最佳时机。游泳、散步、骑车、孕妇体操、瑜伽、上肢运动等都是可以推荐的运动形式，适宜运动量的标志是运动时仍然能够正常交谈。开始时一般每周3 次、每次15分钟的有氧运动，逐步增加到每周4 次、每次30分钟。

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　　以下情况时不能开展孕期运动: 胎膜早破、先兆早产、妊娠期高血压疾病、宫颈机能不全、胎儿 生长受限、3 胎或3胎以上妊娠、多次早产史、孕 26 ～28周后出现的前置胎盘、中晚孕期持续性阴道流血、血糖水平控制不佳的1型糖尿病、甲状腺疾病或其他严重的心血管、呼吸系统或全身疾病等。

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　　口服降糖药物的安全性证据有限，故胰岛素是国内推荐用于GDM的降糖药物。可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素，即短效、NPH及预混的人胰岛素。胰岛素类似物包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。

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　　GDM患者经饮食治疗3～5天后，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/ L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/ L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量 入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。

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　　由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，因此胰岛素应用方案推荐推荐三餐前短效/速效胰岛素以控制餐后血糖，如空腹血糖过高给予睡前NPH注射。预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。有条件的患者也已使用胰岛素泵。

　　A12从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重，保证合理 的体重增长。具体参见表1： 表1 根据孕前体质指数（BMI）制定孕期体重增长计划

　　A12血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2h）血糖。如启动胰岛素治疗，可增加睡前、凌晨3点的血糖测定次数。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，在GDM时应用价值有限。A12

　　本例GDM患者空腹血糖应<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖< 6.7mmol/L。同时注意，必须避免低血糖，孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0mmol/L必须给予即刻处理。

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　　虽然产后GDM停用胰岛素，GDM是罹患2型糖尿病的危险因素，部分GDM也可能发展为2型糖尿病。产后6～12周行75g OGTT再次评估糖代谢状态，产后1年再行75gOGTT评价糖代谢状态。如无2型糖尿病的高危因素（肥胖、40岁以上、一级亲属患有2型糖尿病、合并高脂血症或高血压等），2~3年筛查OGTT一次即可，伴有高危因素可增加筛查频率，如每年筛查有无糖尿病。

　　总结

　　GDM是目前常见的糖尿病类型，治疗上和2型糖尿病一样，需遵循“五驾马车”的治疗原则。但是要注意的是，GDM患者在饮食、运动、体重控制、胰岛素使用、血糖控制目标及随访管理，都有自身的特点，理应完整掌握。

　　参考文献

　　1. 贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治指南（2017版）. 中华糖尿病杂志，2018,10(1): 4-67.

　　2. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014). 中华妇产科杂志, 2014, 49(8):561-569..

　　3. 王子莲. 妊娠期糖尿病运动治疗. 中国实用妇科与产科杂志, 2013(04):15-17.

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